Nr.1 venotonikas pasaulyje
IMS duomenys 2017
pardavimo apimtys pinigais

Venų ligos ir senėjimas

image0341

LSMU chirurgijos klinikos profesorius

Algimantas Tamelis

Venos, kaip ir kitos žmogaus kūno dalys, kinta. Dažnai tai atsitinka dėl ligų, bet amžius taip pat yra svarbus. Amžius matuojamas laiku, bet tai nėra savitikslis pirminis dalykas, nuo kurio priklauso organizmo sandara ir funkcionavimas. Kaip tik – amžius yra vystymosi ir pokyčių, įvykusių per tam tikrą laiką organizme, atspindys, sutartinis matavimo vienetas. Ne organizmas pasikeičia, nes toks tapo amžius, o atvirkščiai – organizmo pokyčiai ir nulemia amžių. Taip pat puikiai žinome, kad „pasinis“ ir biologinis amžius nėra visiškai tas pats.

Šiuo metu pastebimas didelis susidomėjimas senėjimo procesu. Norima išsiaiškinti kokie pokyčiai įvyksta organizme bėgant laikui, kaip jie įtakoja ligų atsiradimą, jų eigą, diagnostiką ir gydymą, o svarbiausia – ar šį procesą galimą paveikti. „Lietuvai, kurioje, Europos Sąjungos statistikos tarnybos (EUROSTAT) duomenimis, trečdalis gyventojų 2030 metais sudarys pagyvenę žmonės, strategiškai svarbu kurti, tobulinti ir klinikinėje praktikoje taikyti inovatyvius aukštosiomis technologijomis pagrįstų ankstyvos diagnostikos metodus, kurie prailgintų sveiko senėjimo, t. y. gyvenimo be ligų ir neįgalumo, trukmę“. (Sveikas senėjimas, 2015). Tuo tikslu Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministras 2015 m. vasario 5 d išleido įsakymą. Nr. V -82 „Dėl nacionalinės mokslo programos „sveikas senėjimas“ patvirtinimo“, kurios tikslas – „kompleksinė Lietuvos visuomenės sveiko senėjimo biomedicinos ir socialinės medicinos klausimų analizė ir sprendimai, pasitelkiant mokslo ir technologijų plėtrą, fundamentinių ir taikomųjų mokslinių tyrimų rezultatus“. (Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro įsakymas , 2015).

Šiame straipsnyje aptarsime pagrindines venų anatomijos ir fiziologijos ypatybes, svarbiausius venų senėjimo pokyčius. Pabaigoje apžvelgsime dažniausios venų ligos – lėtinio venų nepakankamumo diagnostikos ir gydymo ypatumus.

Venos yra žmogaus organizmo širdies ir kraujągyslių sistemos dalis. Jos skirstomos į plaučių venas, vartų venų sistemą ir sistemines venas: širdies, galvos ir kaklo, viršutinės galūnės ir krūtinės, be apatinių galūnių, pilvo ir dubens venas. Plaučių ir kepenų vartų venos yra atitinkamų vidaus organų dalimi ir yra nagrinėjamos atskirai nuo kitų kraujągyslių. Sisteminės venos yra tarsi savarankiškos, nepriklausančios konkretiems vidaus organams.

Venos sienos sandara yra analogiška arterijai, nors yra ir skirtumų. Kaip ir arterijos, venos sieną sudaro trys sluoksniai: išorinis, vidurinis ir vidinis, bet vidurinis sluoksnis yra daug plonesnis. Išorinis sluoksnis yra iš kolageninių skaidulų, vidurinis - iš lygiųjų raumenų skaidulų, o vidinis – iš endotelinių ląstelių. Elastinis audinys formuoja venos skeletą ir persipina su kolageniniu pamatu. Įvairiose venose raumeninių skaidulų kiekis yra skirtingas ir didžiausias – kojų venose. Vidiniame venų paviršiuje yra raukšlių – venų vožtuvų. (K.Baltrušaitis, J.Lubytė, L.Slavėnienė ir kt., 1990)

Kojų venų pokyčiai yra dažniausiai sutinkami, todėl toliau aptarsime jų ypatybes. Kraujas iš kojos rezginių teka giliosiomis ir paviršinėmis venomis.

Pagrindinė sisteminių venų funkcija – grąžinti kraują į širdį. Veninę kraujotaką lemia daug veiksnių. Kvėpuojant periodiškai sudaromas neigiamas slėgis, kuris siurbia kraują krūtinės link. Širdies raumens susitraukimai sukelia pulsinę bagą, kuri yra perduodama ir venoms, taip kraujas pastumiamas kraujotakos ratu. Labai svarbiu veiksniu, įtakojančiu veninę kraujotaką, yra kojos raumenų susitraukimai, kurių metu venos yra suspaudžiamos ir iš jų išstumiamas kraujas. Venų vožtuvai, užsidarydami ir neleisdami kraujui tekėti retrogradine kryptimi, nukreipia kraujo srovę į širdį. Sutrikus vožtuvų funkcijai ir jiems nebeuždarant rektogradinės tekėjimo krypties, ne visas kraujas išteka iš kojų ir atsiranda jo sąstovis. Yra ir kitų veiksnių, įtakojančių veninę kraujotaką, bet jų reikšmė mažesnė. Tai pado veninio rezginio slėgis vaikštant, kapiliarinis slėgis audiniuose, mikrocirkuliacijos efektyvumas, kraujo klampumo būklė ir kiti.

Bėgant laikui, venos, kaip ir visi kiti žmogaus audiniai ir organai, keičiasi – sensta. Žinoma keletas mechanizmų, veikiančių kraujągysles ir įtakojančių senėjimo procesus: oksidacinis stresas ir endotelio disfunkcija, kraujągyslių sienos uždegimas, padidėjęs kraujągyslių sienos standumas, endotelio reprodukcinis senėjimas, apoptozė, pakitusi endotelio pirmtakių ląstelių funkcija. (Ungvari, Kaley, de Cabo, Sonntag, & Csiszar, 2010).

Yra pastebėta, kad sergant lėtiniu veniniu nepakankamumu periferinio kraujo leukocituose randamos reikšmingos oksidacinės DNR pažaidos. Manoma, kad tai atsitinka dėl stipraus oksidacinio streso. Taip pat pastebėta, kad šiuos pokyčius galima sumažinti tam tikrais vaistais (mikronizuota išgryninta flavonoidų frakcija – Detralex). Skiriant Detralex po 2 tabletes per dieną reikšmingai sumažėjo oksidacinio DNR pažeidimo lygmuo. (Krzysciak, Cierniak, Kózk, & Koziel, 2011)

Kraujagyslių sienos pralaidumas yra svarbus veiksnys, reguliuojantis skysčių ir baltymų prasiskverbimą į aplinkinius audinius. Amžius yra pagrindinis rizikos veiksnys kraujągyslių sienos remodeliavimui, endotelio barjero vientisumui pažeisti ir atitinkamai – funkcijai sutrikti. Pagrindiniai faktoriai, didinantys pralaidumą yra oksidacinis stresas, uždegimas ir apoptozės aktyvavimas. Senėjimas sukelia kraujągyslių endotelio pokyčius, veikiančius pralaidumą. Nuo amžiaus priklausomas oksidacinis stresas paveikia kraujągyslių funkciją, endotelio genų ekspresiją, apoptozės aktyvaciją, sumažina barjero vientisumą ir padidiną pralaidumą. (Oakley & Tharakan, 2014)

Senstančios venos standėja. Taip atsitinka dėl sumažėjusio elastinio audinio kiekio ir padidėjusio kolageno skaidulų sukibimo. Tuo pačiu hiperplazuoja smulkųjų lygiųjų raumenų ląstelės. Šių pokyčių pasekoje išsivysto vidurinio venos sluoksnio fibrozė bei pointiminio sluoksnio fibrozinis sustandėjimas. (Greaney & Farquhar, 2011)

Amžius didina apoptozinių ląstelių kiekį venų sienos lygiuosiuose raumenyse ir endotelyje. Kaip žinome, endotelis, išskirdamas vazoaktyvias medžiagas, reguliuoja venų sienos tonusą, o ląstelinės ir ekstraląstelinės matricos pokyčiai sukelia venų sienos silpnumą ir tonuso sumažėjimą – taip formuojasi varikozė.

Dažniausios kojų venų ligos yra lėtinis venų nepakankamumas, giliųjų venų trombozė ir paviršinių venų tromboflebitas. Trumpai apie  lėtinio venų nepakankamumo problemas..Lėtiniu venų nepakankamumu vadinamas veninės kraujotakos sutrikimas, kai kraujas iš kojų sunkiau grįžta į širdį ir jose kaupiasi. Taip atsitinka dėl įvairių priežąsčių, bet didžiausią svarbą turi venų sienų ir venų vožtuvų būklė. Sutrikus kraujo nutekėjimui į širdį ir jam susikaupus kojų venose, atsiranda veninė stazė. Dėl padidėjusio veninio slėgio išsiplėčia venulės ir kapiliarai, juose sulėtėja kraujo tėkmė. Kraujo elementai, ypač leukocitai užsistovi ir lyg „užstringa“ ties venų vožtuvais. Tai skatina proteolizinių fermentų bei laisvų O2 radikalų išskyrimą ir bazinės membranos pažeidimą. Dėl šių pokyčių plazmos baltymai (fibrinogenas) išteka į aplinkinius audinius, susidaro fibrinio sankaupos ir dėl onkotinio slėgio pokyčių atsiranda intersticinė edema. Dėl to padidėja slėgis audiniuose ir sumažėja apytaka. Dėl sumažėjusio deguonies patekimo į audinius vystosi audinių hipoksija. Tai skatina aplinkinių audinių uždegimą ir pažeidimą. (Elizabeth, Alsaigh, Mazor, & Schmid-Schönbein, 2014)

Galima išskirti veninės mikrocirkuliacijos ir makrocirkuliacijos sutrikimų lygmenis. Pradžioje, dėl vožtuvų pakenkimo, atsiranda veninio kraujo refliuksas, kartu pažeidžiama ir išsiplečia venos siena. Didėjanti veninė stazė išplinta ir į kapiliarų lygmenį. Dėl jau minėtų patfiziologinių pokyčių padidėja kapiliarų sienos pralaidumas, dėl to pabringsta aplinkiniai kojos audiniai. Vėliau, vis daugiau pažeidžiant kapiliarų sienas, vystosi audinių trofikos pokyčiai, atsiranda trofinės kojų opos.

Skiriamas paviršinių venų ir giliųjų venų nepakankamumas. Esant tik paviršinių venų nepakankamumui (išsiplėtus paviršinėms venoms), giliosios venos būna nepakitę, jose stazės nėra. Ši liga dažniausiai vystosi dėl paviršinių venų vožtuvų pokyčių. Daugiau kaip 80 proc. atvejų paviršinės venos varikoziškai išsiplečia dėl įgimto arba įgyto didžiosios paodžio venos (v.saphena magna) žiočių vožtuvo nepakankamumo. Trauma, venų trombozė, hormonų pokyčiai, kūno padėtis yra dažniausiomis priežąstimis, pažeidžiančiomis venų vožtuvus. Giliųjų venų nepakankamumas gali būti dėl įgimto venų sienos ar vožtuvų pakenkimo arba įgytas, persirgus giliųjų venų tromboze.

Norint tiksliai įvertinti ir aprašyti lėtinį venų nepakankamumą, siūloma vadovautis CEAP (Clinical severity, Etiology, Anatomy, and Pathophysiology - angl.) klasifikacija. (Nicolaides, 1996). Ji paremta klinikinių (C), etiologinių (E), anatominių (A) ir patofiziologinių (P) veiksnių klasifikacija. Gydytojams svarbiausia yra klinikinė šios klasifikacijos dalis. Skiriami septynios C klasės:

  1. C0S: pacientas jaučia simptomus, bet matomų ar čiuopiamų ligos požymių nerandama;
  2. C1: matomas poodžio telangioektazių ar kapiliarų tinklas;
  3. C2: matomos išsiplėtę ir varikoziškai pakitę poodinės venos (Nuo kapiliarų tinklo C2 atskiriama pagal išsiplėtusių kraujagyslių skersmenį. Jei jis platesnis kaip 3 mm – tai varikozinė vena);
  4. C3: yra kojos edema;
  5. C4: matomi odos pokyčiai (C4a: odos pigmentacija arba egzema, C4b: odos lipodermatosklerozė arba baltoji atrofija (atrophie blanche – pranc.));
  6. C5: praeityje yra buvusios, bet šiuo metu sugyjusios veninės trofinės opos;
  7. C6: matomos atviros veninės trofinės opos.

Paviršinių venų varikozė ir venų nepakankamumas yra labai dažna liga, pažeidžianti daugiau kaip 40% suaugusiųjų populiacijos. Žinoma keletas rizikos veiksnių, predisponuojančių ligos atsiradimą. Tai – vyresnis amžius, ilgas stovėjimas ir ar sėdėjimas, daugiau kaip du nėštumai ir gimdymai, nutukimas, geriamųjų kontraceptikų vartojimas. (Beebe-Dimmer JL, 2005).

Negydytas paviršinių venų išsiplėtimas ir nepakankamumas nėra tik kosmetinė problema. Ši liga apie 50 proc. atvejų gali komplikuotis paviršinių venų tromboflebitu, kuris, savo ruožtu, gali būti susijęs su giliųjų venų tromboze. Net 45 proc. pacientų, kuriems įtartas tik paviršinių venų tromboflebitas, būna neatpažinta giliųjų venų trombozė. Esant išsiplėtusioms paviršinėms venoms, giliųjų venų trombozės rizika yra net 3 kartus didesnė. Kaip žinoma, pusei pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze, atsiranda plaučių arterijos trombembolija, dėl kurios mirštamumas siekia net 30 proc. (Tsai S, 2005).

Paviršinių venų varikozės diagnostika yra paremta simptomais bei klinikiniu vaizdu. Taip pat yra keletas radiologinės ir instrumentinės diagnostikos metodų (Duplex ultragarsinis tyrimas, magnetinio rezonanso venografija, kontrastinė rentgeno venografija, pletizmografija) bei fiziologinių funkcinių venų mėginių. Svarbiausias ir informatyviausias iš jų yra duplex ultragarsinis tyrimas, kurio metu galima diagnozuoti paviršinių ir giliųjų venų sienų, vožtuvų pokyčius, įvertinti kraujo tėkmę, refliukso buvimą.

Venų varikozės gydymas pastaruoju metu labai pasikeitė. Pagrindiniu metodu vis tiek išlieka chirurginė operacija, bet tradicinę venos pašalinimo operaciją (venektomiją) pakeitė endoveninės procedūros (radiodažnuminė abliacija, koaguliacija endoveniniu lazerio spinduliu). Konservatyvus gydymas kompresinėmis kojinėmis pagelbėja kontroliuoti kai kuriuos simptomus, bet neaišku ar tai sustabdo ligos progresavimą. Pasikeitė ir injekcinės skleroterapijos procedūros. Atsiradus putų sklerozantams, pagerėjo efektyvumas (simptomų kontrolė) ir galimas geresnis kosmetinis efektas. Vis dėlto, nors putų skleroterapija ir yra efektyvesnė negu kompresinės kojinės, ji mažiau efektyvi negu operacija. Šiuo metu skleroterapija naudojama kaip priedas prie kitų procedūrų. (Tisi, 2011).

Naujausiose venų varikozės ir kamieninio reflukso gydymo rekomendacijose pasirinkimo metodu yra radiodažnuminė abliacija arba endoveninio lazerio procedūra, jei jų atlikti negalima – putų skleroterapija ultragarso kontrolėje, o jei ir ši procedūra negalima - chirurginė venektomija. (National Clinical Guideline Centre, 2013).

Venotonikai išlieka svarbiu veiksniu kompleksiškai gydant lėtinį venų nepakankamumą. Klaskinis RELIEF tyrimas, kurio metu buvo vertinamas 450 mg mikronizuoto diosmino ir 50 mg hesperidinopreparat (Detralex) efektyvumas, buvo atliktas 23 šalyse. Per 2 metus buvo vertinami 5052 pacientų, sirgusių lėtiniu paviršinių venų nepakankamumų(C0S - C4 pagal CEAP klasifikaciją), rezultatai. Vaistai buvo skiriami 6 mėn. ir buvo rasta, kad visi simptomai reikšmingai (p = 0.0001) pagerėjo geriant preparatus ir tai tesėsi pabaigus gydymą. Pagerėjo gyvenimo kokybė, reikšmingai sumažėjo klinikinė klasė (CEAP).  (Jantet, 2002).

Venotonikų efektyvumo tyrimai gydant lėtinį venų nepakankamumą apibendrinti Kokhreino bibliotekos apžvalgoje. (Martinez-Zapata MJ, 2005). Vadovaujantis giežtais moksliniais kriterijais buvo įvertinti 44 atsitiktinių imčių mokslinių tyrimų duomenys. Pacientai buvo gydyti įvairiais peroraliniais venotonikais: 23 tyrimuose – rutozidais, 10 tyrimų - hidrosminu ir diosminu, 6 tyrimuose – kalcio dobesilatu, dvejuose tyrimuose - centella asiatica preparatu ir po vieną tyrimą  – prancūziškos jūrinės pušies žievės ekstraktu, aminaftonu ir vynuogių sėklų ekstaktu. Rezultatai parodė, kad venotonikai buvo efektyvūs mažinant kojų edemą.

Kita Kokhreino bibliotekos apžvalga apibendrino devyniuose moksliniuose tyrimuose dalyvavusių ir turėjusių trofinių veninių opų 1075 pacientų duomenis. Ji parodė, kad venotonikai (flavonoidai) pagreitina trofinių veninių opų sugyjimą. (Scallon C, 2013).

Vadovaujantis šių apibendrinančių tyrimų rezultatais Amerikos kraujagyslių chirurgų draugija ir Amerikos venų forumas rekomenduoja kompresinį kojų venų nepakankamumo gydymą papildyti venotonikais, skiriant mikronizuotą išgrynintą flavonoidų frakciją (Detralex), ypač jei yra ir trofinių veninių opų. (Peter Gloviczki, 2011).

Australijos ir Naujosios Zelandijos klinikinės praktikos rekomendacijose taip pat siūloma skirti mikronizuotą išgrynintą flavonoidų frakciją (Detralex) trofinių veninių opų gydymui, kadangi tai sutrumpina gyjimo laiką. (The Australian Wound Management Association Inc. and the New Zealand Wound Care Society Inc., 2011).

Pabaigoje galima pasakyti, kad mūsų supratimas apie senėjimo procesus yra dar labai paviršutiniškas. Mes tik dabar pradedame atrasti pokyčius ir juos susieti su laiko tėkme. Labai dažnai lieka neaišku, ar tai amžiaus ar ligų įtakoti procesai, ar galimas „sveikas senėjimas“, ar tarp senėjimo ir ligų galima rašyti lygybės ženklą.