Nr.1 venotonikas pasaulyje
IMS duomenys 2017
pardavimo apimtys pinigais

Storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa

image0341

LSMU chirurgijos klinikos profesorius

Algimantas Tamelis

Storosios žarnos vėžys yra labai paplitusi, tai trečia dažniausia onkologinė liga pasaulyje. ši liga yra antra dažniausia mirties priežąstimi. Duomenys rodo, kad didžiausia tikimybė susirgti storosios žarnos vėžiu atsiranda sulaukus 50 metų amžiaus ir tik apie 4 proc. žmonių suserga būdami jaunesni. Taigi svarbiausias rizikos veiksnys, didinantis tikimybę atsirasti storosios žarnos vėžiui yra amžius. Kiti rizikos veiksniai: onkologinė anamnezė šeimoje, uždegiminės žarnyno ligos, aplinkos bei gyvensenos veiksnių sąveikos. Manoma, kad dažniausiai vėžys išsivysto iš gerybinio naviko – adenomos (adenominio polipo) ir todėl galvojama, kad priemonės, kurios leidžia sumažinti tokių polipų dažnį, sumažina tikimybę susirgti storosios žarnos vėžiu. Įrodyta, kad storosios žarnos vėžio skryningas (ankstyva patikra, kai dar nėra jokių ligos simptomų) sumažina mirtingumą nuo storosios žarnos vėžio.

Lietuvoje ankstyvos storosios žarnos vėžio diagnostikos programa Vilniaus ir Kauno apskrityse pradėta įgyvendinti 2009 metais, Ši programa yra skirta asmenims, sulaukusiems 50–74 metų amžiaus bei neturintiems storosios žarnos ligoms būdingų nusiskundimų. Buvo pasirinkta daugiaetapė metodika, kai pradžioje atliekamas imunocheminis slapto kraujavimo išmatose testas (iFOBT), o vėliau, jei reikia, ištiriama storoji žarna (fibrokolonoskopija). Palaipsniui išsiplėtė apskričių, kuriose ši programa buvo vykdoma, sąrašas ir nuo 2014 m. liepos 1 d. programa vykdoma visoje Lietuvoje. Viso per 2009-2014 m. programoje dalyvavo 720682 Lietuvos gyventojai: 670786 (93,1 %)  atvejais iFOBT buvo neigiamas, o 49896 (6,9%) atvejais – teigiamas.  Šios patikros metu 8266 pacientams rasti gerybiniai polipai, o 895 – piktybiniai navikai.

Reikia pasakyti, kad egzistuoja ir problemos, susijusios ankstyvos diagnostikos programos Lietuvoje vykdymu. Visų pirma – pavadinimo problema. Europos parlamento pareiškime vartojamas kolorektalinio vėžio patikros pavadinimas, o Lietuvos sveikatos apsaugos ministro įsakyme - ankstyvos storosios žarnos vėžio diagnostikos pavadinimas. Tai ne vien tik žodžių žaismas, šie pavadinimai apibūdina skirtingus dalykus. Diagnostikos programa yra skirta ligos (storosios žarnos vėžio) diagnozavimui, o patikros programa – atrinkti sveikus asmenis, kurie turi rizikos veiksnių, tolesniam detalesniam ištyrimui. Dėl skirtingo tikslo skiriasi ir šių progamų įgyvendinimo metodai. Informatyviausiu metodu storosios žarnos vėžiui diaganozuoti yra fibrokolonoskopija, taigi, jei progamos tikslas – ankstyva diagnostika – reikia taikyti šį metodą. Tai brangesnis metodas, kartu – sudėtingiau vykdomas, nes žmonės vangiau dalyvauja. Vienas iš tyrimų parodė, kad kolonoskopijai atvyko tik 24,6% pakviestų asmenų, kai tuo tarpu kraujo suradimo išmatose tyrimą sutiko padaryti 40.7% pakviestųjų. Taigi, kraujo išmatose nustatymas yra paprastesnis būdas, bet jis irgi turi savo trūkumų. Tai nėra diagnostinis tyrimas, jis neleidžia nei patvirtinti, nei paneigti jokios ligos, jis tik atrenka įtartinus atvejus, kuriems reikalingas ištyrimas. Taigi Lietuvoje buvo nuspręsta vykdyti patikros programą, naudojant imunocheminio slapto kraujavimo testo išmatose (iFOBT) mėginį, o programos pavadinimas pasirinktas klaidingai – ankstyvos diagnostikos programa. Tai sukelia ir tam tikrą metodologinę painiavą, nes klaidingai manoma, kad kraujo nustatymo tyrimas yra diagnostinis tyrimas. Yra atsiradęs net žargoninis pavadinimas – "storosios žarnos vėžio tyrimas", lyg ir suteikiantis iFOBT  tyrimui kažkokių galių diagnozuoti ligą. O tai yra labai pavojinga. Slapto kraujavimo testas nėra nei labai jautrus, nei specifiškas ir pasikliauti jo rezultatu paneigiant onkologinę ligą jokiu būdu negalima. Turime keletą blogų pavyzdžių, kai pacientui, besiskundžiančiam tuštinimosi sutrikimais, šeimos gydyojas vietoj žarnyno ištyrimo kažkodėl nusprendė atlikti patikros programos tyrimą ir, gavęs neigiamą atsakymą, nusprendė tolesnių tyrimų neatlikti; taip buvo uždelsta onkologinė liga. Taigi – slapto kraujavimo išmatose testas (iFOBT) nėra ligų diagnozavimo tyrimas ir jokiu būdu jo rezultatais negalima vadovautis įtariant kokią nors ligą. iFOBT turi būti taikomas tik patikros programoje, o ne kaip savarankiškas testas. Labai dažnai šeimos gydytojai piktnaudžiauja ir skiria iFOBT pacientams, kurie kreipiasi dėl kokių nors nusiskundimų. Tai yra visiškai klaidinga, gerai, kad kartais tik juokinga: pacientui, kuris skundžiasi kraujavimu dėl hemorojaus, atliekamas slapto kraujavimo išmatose testas ir kartais konstatuojama – kraujo nėra.

Reikia pabrėžti, kad ir patikros ir ankstyvos diagnostikos programos yra skirtos tik asmenims, kurie dar niekuo nesiskundžia. Jei pacientas turi kokių nors nusiskundimų – reikia juos įvertinti ir atitinkamai ištirti, o ne nukreipti atrankinei patikrai.

Kasdieniame darbe labai svarbu teisingai pasinaudoti šios programos teikiamais privalumais:

Visų pirmą, reikia stengtis į šią programą įtraukti kaip galima daugiau tinkamų pacientų (50 – 74 m. amžiaus ir neturinčių nusiskundimų), bei atlikti "Informavimo apie storosios žarnos vėžio ankstyvąją diagnostiką ir imunocheminio slapto kraujavimo testo išmatose (iFOBT) rezultatų įvertinimo" paslaugą. Dar kartą reikia pasakyti, kad slapto kraujavimo išmatose testo jokiu būdu negalima naudoti ligų diagnostikai (patvirtinimui ar paneigimui).

Antra, jei imunocheminio slapto kraujavimo išmatose testo (iFOBT) rezultatas yra teigimas, reikia neišgąsdinti paciento, nes šis tyrimas dar nepatvirtina, kad pacientas serga (gerybiniai navikai buvo rasti 16 proc. , o piktybiniai - tik 1,7 proc. kuriems iFOBT buvo teigiamas), ir nenukreipti onkologo, chirurgo ar gydytojo koloproktologo konsultacijai, bet jį pasiųsti fibrokolonoskopijai atlikti. Yra numatyti specialūs endoskopijų centrai, kur šis tyrimas yra atliekamas, todėl negalima šių pacientų nukreipti bendra tvarka, kaip dabar neretai atsitinka. Tenka apgailestauti, kad net Valstybinė ligonių kasa skelbia klaidinančią informaciją apie storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, nurodydama, kad "jei atsakymas teigiamas – šeimos gydytojas išduos siuntimą pas gydytoją specialistą", nepatikslinant, kad gydytojas specialistas yra gydytojas endoskopuotojas, padarysiantis kolonoskopiją.

Trečia, jei pacientas kreipėsi dėl kraujavimo iš išangės, nors jis ir būtų tinkamo amžiaus, į programą jo įtraukti negalima, nes liga jau yra pasireiškusi ir ankstyvos diagnostikos čia nebėra. Šiuo atveju pacientą reika ištirti ir, jei reikia, nukreipti specialisto konsultacijai. Dažniausia tokio nusiskundimo priežastis – hemorojus, kuris gali būti sėkmingai gydoma ambulatoriškai, keičiant mitybos ir tuštinimosi įpročius, vartojant vidurius minkštinančius preparatus ir venotonikus (Detralex).

Ketvirta, jei iFOBT rezultatas rezultatas yra neigiamas, tai jokiu būdu nereiškia, kad pacientas yra sveikas, kaip kad klaidingai teigia Valstyvinės ligonių kasos interneto portalas. Neigiamas atsakymas tik pasako, kad asmeniui, vadovaujantis programa, nereikalingas tolesnis ištyrimas.  Vis dėlto, jei yra ar atsirado kokių nors simptomų – juos reikia įvertinti ir pacientą atitinkami ištirti (bet ne pagal Storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą). 

/*